ВАРИКОЦЕЛЕ: ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Варикоцеле - патологическое расширение тестикулярных вен (вен гроздьевидного
сплетения), которое обычно является следствием обратного тока крови
по внутренней яичковой вене (венозный рефлюкс). Варикоцеле обнаруживается
примерно у 15% -25% всего мужского населения. Среди мужчин со сниженной
фертильностью (т.е. способностью к оплодотворению) варикоцеле встречается
примерно в 35% случаев. Чаще всего расширение вен происходит с левой
стороны. В юношеском возрасте варикоцеле встречается примерно в 15%
всего мужского населения. До периода полового созревания этот диагноз
устанавливается крайне редко.
Хотя большинство мужчин, имеющих варикоцеле способны иметь детей,
существуют весьма веские факты, свидетельствующие о негативном влиянии
варикоцеле на мужскую фертильность. Исследование, проведенное Всемирной
Организацией Здоровья (WHO) на 9 000 мужчинах показало, что варикоцеле
часто сочетается со сниженным качеством эякулята, уменьшением в объеме
яичка с пораженной стороны и нарушением функционирования сперматогенного
эпителия. Другое исследование, выполненное Johnson и коллегами выявило
у 70% здоровых добровольцев, имеющих варикоцеле II - III стадии, патологические
изменения в анализах спермы. Исследования на животных позволили предположить,
что варикоцеле вызывает прогрессирующее повреждение ткани яичка с
течением времени. Представляется вероятным, что хирургическое устранение
варикоцеле позволяет не только остановить этот процесс, но и часто
повернуть его назад. Улучшение качества эякулята после хирургического
устранения варикоцеле наблюдается в среднем у 80% пациентов. Однако,
лишь недавно выполненные исследования доказали увеличение частоты
беременности в парах, где произведено хирургическое вмешательство
по поводу варикоцеле, по сравнению с контрольной группой больных,
леченых терапевтическими методами.
Этиология.
С вязи с анатомическими особенностями мужского организма, варикоцеле преимущественно развивается с левой стороны. Двустороннее варикоцеле, по данным разных авторов, встречается от 15 до 50% случаев, однако изолированное варикоцеле с правой стороны - исключительно редкое явление. Внутренняя семенная вена с левой стороны впадает в почечную вену. Она на 8-10 см длиннее аналогичной вены с правой стороны. К тому же, с правой стороны внутренняя семенная вена открывается в значительно более широкую нижнюю полую вену. Указанные особенности являются, по современным представлениям, причинами развития повышенного гидростатического давления в левой семенной вене, которое передается на гроздъевидное сплетение мошонки, вызывая перенаполнение и напряжение этих вен. Другим вероятным механизмом развития варикоцеле может быть сдавление внутренней семенной вены между аортой и вержней брыжеечной артерией (симптом " щипцов для колки орехов"). Рентгенологические исследования частично подтверждают этот механизм развития варикоцеле.
Варикоцеле может развиваться также вторично, как следствие обратного тока крови в гроздъевидное сплетение из-за отсутствия или недостаточности венозных клапанов. В данных, приведенных Breadel и соавт., полученных при обследовании 650 пациентов с варикоцеле, у 73% из них обнаружено отсутсвие венозных клапанов во внутренней семенной вене по данным флебографии.
Варикоцеле обычно становится заметным в период полового созревания. Четких данных за наличие генетической предрасположенности к развитию варикоцеле нет. Известно, что варикоцеле может симптоматическим, т.е. азвиваться в результате сдавления внутренней семенной вены объемным образованием в забрюшинном пространстве (саркома. лимфома, опухоль почки), однако, варикоцеле не является частью какого-либо определенного клинического синдрома.
Патофизиология варикоцеле.
Несмотря на большое количество исследований, проведенных на пациентах и животных моделях, механизм повреждающего действия варикоцеле на ткань яичка остается плохо изученным. Теория включает предположения о повышенной температуре мошонки в следствие венозного стаза, снижение кислородного снабжения яичка, разведение гормонов яичка, заброс продуктов почечного обмена, включая надпочечниковые гормоны в ткань яичка. Наиболее правдободобной на современном этапе представляется теория о температурном дисбалансе в мошонке. Уже давно было доказано. что даже незначительные колебания температуры мошонки значтельно отражаются на состоянии сперматогенного эпителия. Имеется предположение, что варикоцеле нарушает терморегулирующую функцию гроздъевидного сплетения . Исследованияпоказывают, что у пациентов с варикоцеле определяется повышение температуры мошонки. После хирургического устранения варикоцеле температура мошонки опускается до нормального уровня.
Диагностика.
Клиническая картина варикоцеле складывается из субьективных симптомов и объективных признаков. Основными жалобами, предъявляемыми некоторыми пациентами, являются боли или чувство тяжести в мошонке, возникающие на стороне варикоцеле. Эти ощущения усиливаются при физической нагрузке, длительном нахождении в вертикальном положении и проходят при переходе в горизонтальное положение. Нередко, первым симптомом, с которого начинается диагностика варикоцеле, служат патологические изменения в анализах эякулята.
Диагностика варикоцеле в подавляющем большинстве случаев не представляет труда и производится путем осмотра и пальпации органов мошонки. Диагноз варикоцеле устанавливается при обнаружении расширенных вен гроздьевидного сплетения. В зависимости от выраженности различают три степени варикоцеле - I степень - варикоцеле обнаруживается только пальпаторно при натуживании (проба Вальсальвы), II степень - варикоцеле пальпируется без дополнительных приемов, III степень - варикоцеле определяется визуально. При выраженном, длительно существующем варикоцеле, нередко отмечается уменьшение в размерах яичка с одноименной стороны.
Трудность для диагностики может представлять только т.н. субклиническое варикоцеле. В этом случае оправдано использование ультразвукового сканирования с доплерографией сосудов.
Рис. 1. Клинические проявления варикоцеле.
Лечение варикоцеле.
На сегодняшний день единственным способом избавить больного от варикоцеле
является хирургическое лечение.
Следует помнить, что большинство мужчин, имеющих варикоцеле, остаются
способными к зачатию ребенка и не испытывают субъективных симптомов.
Таким образом, хирургическое устранение варикоцеле вовсе не является
обязательным во всех случаях. Большинство авторов показаниями к оперативному
лечению по поводу варикоцеле считают наличие клинически диагностируемого
варикоцеле у мужчины, состоящего в бесплодном браке и имеющего патологические
изменения в параметрах спермограммы. При этом предварительно у половой
партнерши должны быть исключены заболевания, препятствующие деторождению.
Наличие болевого симптома у пациента, а также признаки начинающейся
гипотрофии яичка - также являются показаниями к оперативному лечению
варикоцеле, независимо от состояния фертильности.
Для коррекции варикоцеле было предложено большое количество хирургических
методов, основными из которых являются : перкутанная ретроградная
и антеградная окклюзии вен семенного канатика, открытое лигирование
вен из забрюшинного и ингвинального доступов, лапароскопический метод.
Идеальным способом хирургического лечения должен считаться тот, который
обеспечивает перевязку расширенных вен, а также - нерасширенных, но
способных вызвать рецидив варикоцеле. Таким образом после операции
должны остаться только артериальные сосуды, питающие яичко, семявыносящий
проток с его кровеносными сосудами, лимфатические сосуды. Идеальная
хирургическая техника должна также быть минимально инвазивной, что
обеспечит отсутствие болей в послеоперационном периоде и короткий
восстановительный период.
Наиболее близким к описанному "идеалу" является метод
микрохирургической коррекции варикоцеле из субингвинального доступа,
который находит в настоящее время все большее распространение в мире
(Рис.2 - Сравнительная характеристика основных методов лечения варикоцеле).
Основными разновидностями этого метода являются операция Marmar J.L.,
предложенная автором в 1985 г, и, разработанная несколько позже, методика
Goldstein M (1992). Выполнение операции из небольшого субингвинального
разреза, отсутствие необходимости рассечения апоневроза и мышц значительно
облегчает и ускоряет течение послеоперационного периода. Применение
микрохирургической техники позволяет селективно лигировать венозные
сосуды, не затрагивая артериальные и лимфатичекие стволы, что максимально
снижает вероятность рецидива варикоцеле, а также развития гидроцеле
или атрофии яичка вследствие повреждения тестикулярной артерии.
Рис.2
- Сравнительная характеристика основных методов лечения варикоцеле
В нашей клинике мы выполняем микрохирургические операции по поводу
варикоцеле с 2001 года. Полученный нами клинический опыт позволил
подтвердить высокую эффективность, наряду с наименьшим количеством
осложнений по сравнению с другими методами, варикоцелэктомии из субингвинального
доступа с использованием микрохирургической техники. Основное отличие
методики Goldstein M. от метода, ранее предложенного Marmar J.L.,
состоит в дополнительной перевязке вен Gubernaculum testis и кремастерных
перфорантных вен, которые, по данным автора являются причиной 10%
рецидивов варикоцеле. Однако, необходимость с этой целью выводить
в операционную рану яичко с его оболочками, на наш взгляд, во многом
повышает травматичность операции и снижает её ценность как малоинвазивного
метода, существенно не отражаясь на числе рецидивов варикоцеле. Это
и определило наш выбор в пользу методики Marmar J.L. Несмотря на большую
сложность и длительность операции по сравнению с другими методами
коррекции варикоцеле, легкая переносимость этой процедуры для пациента
позволяет выписывать его из стационара в течение суток после операции
и, при желании, проводить операцию в амбулаторных условиях.
Методика операции Marmar J.L.
Оперативный доступ - субингвинальный ( самый нижний на рисунке).
Длина разреза кожи - примерно 2- 2,5 см.
Рис.3
Оперативные доступы при хирургическом лечении варикоцеле.
Для операции используется операционный микроскоп (Opton, Germany).
Этапы операции (слева - направо, сверху - вниз):
1. Вскрытие фасции Scarpa.
2. Обнажение и выведение семенного канатика.
3. Выделение и выведение за операционное поле семявыносящего протока.
4. Выделение и сохранение яичковой и прочих артерий.
5. Выделение и сохранение лимфатических сосудов.
6. Выделение и пересечение вен семенного канатика.
7. Окончание операции (ушитая подкожным косметическим швом операционная
рана).
