ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

 

Сексуальные отношения  -  одна из наиболее важных человеческих ценностей,  определяющая многие аспекты развития общества с самого раннего этапа его формирования. Поддержание высокой половой потенции всегда являлось и остается  необходимым условием психологического здоровья мужчины. В связи с этим, проблема  восстановления половой функции мужчины, в том числе в случае её необратимого угасания или потери полового члена (частичной или полной), была актуальна во все эпохи. Среди археологических находок, относящихся к  истории древних цивилизаций, обнаруживаются примитивные протезы полового члена, представляющие собой  приспособления конусовидной формы,  вероятно, надевающиеся на половой член, с целью придания ему необходимой жесткости. Этот же принцип используется и сегодня в, так называемых, «жестких презервативах» - выполненных из латекса имитаторах мужского полового члена, прикрепляемых к телу специальным поясом. Однако, в настоящее время под термином «протез» полового члена понимается эндофалопротез - устройство, предназначенное для имплантации внутрь пениса. Таким образом,  современный протез полового члена, в отличие от протезов других органов, например, конечностей, не замещает полностью утраченный орган, а лишь позволяет восстановить эректильную функцию (эрекцию).

Идея восстановления функции полового члена погруженным в него протезом,   вероятно, возникла в то время, когда было впервые выяснено, что у самцов некоторых видов животных имеется «кость» пениса или biaculum, что объяснило постоянное эрегированное состояние их пениса.  Указанное обстоятельство легло в основу идеи укрепить таким образом человеческий половой член, не имеющий аналогичной жесткой опоры. Таким образом, первым протезом полового члена был реберный хрящ, имплантированный рядом с кавернозными телами.

Современная история развития протезов полового члена началась с 1950 года, когда доктор Scardino впервые применил синтетические материалы для создания протеза, имплантируемого в кавернозные тела. С этого времени конструкции протезов претерпела революционные изменения. Параллельно с этим значительно усовершенствовалась техника имплантационной хирургии.

Основными показаниями к применению эндофалопротезов является выраженная степень эректильной дисфункции, при которой неэффективны другие методы лечения. Чаще – это, так называемая, органическая эректильная дисфункция, то есть развившаяся вследствие органических изменений в структурах, ответственных за возникновение эрекции. Эти изменения могут затрагивать периферическую нервную систему, кровеносные сосуды и саму ткань пещерестых тел полового члена. Подобные изменения сопровождают различные заболевания, среди которых можно выделить: сахарный диабет,  гипертоническую болезнь и атеросклероз сосудов, болезнь Пейрони, неврологические заболевания, включая рассеянный склероз, паркинсонизм, хронические интоксикации при алкоголизме, хронической почечной недостаточности, эндокринные заболевания (гипогонадизм) и др. Необратимое нарушение эрекции может произойти при травме полового члена и костей таза, а также вследствие некоторых радикальных хирургических вмешательств.  К последним можно отнести операции  по поводу рака мочевого пузыря и предстательной железы. Наконец, не исключено развитие выраженной эректильной дисфункции, требующей имплантации протеза полового члена, вследствие психологических причин.

Отдельного внимания заслуживает применение протезов полового члена в комплексе реконструктивных операций, направленных на восстановление полового члена после его полной или частичной утраты.

Другой случай применения эндофалопротезов – как один из методов лечения искривления полового члена ( врожденного или приобретенного, например, вследствие болезни Пейрони).

Современный протез – высокотехнологичный продукт, выполненный из самых совершенных материалов, призванных обеспечить высокую надежность и, практически неограниченный срок службы. Выбор того или иного типа протеза для имплантации определяется как медицинскими показаниями, так и предпочтением самого пациента. Однако, перед тем, как сделать выбор, необходимо иметь представление об основных типах протезов, существующих на современном рынке.   Основными конкурирующими производителями протезов на сегодняшний день являются: корпорация Mentor LTD  и компания AMS (American Medical Systems). Выпускаемые ими протезы, несмотря на отдельные конструктивные различия, можно разделить на несколько групп. Первая группа – это жесткие, полужесткие и пластические протезы. Принципиальная их особенность – постоянная, заранее заданную жесткость, при возможности сохранять приданную им форму. Вторая группа – надувные протезы, которые в свою очередь могут быть многокомпонентными или однокомпонентными. Основная цель хирурга –  обеспечить пациента протезом, который бы позволил ему при необходимости легко достигать эрекцию и который бы устраивал пациента и его партнершу. Не существует универсального протеза, подходящего всем пациентам. Задача хирурга – тщательно взвесить все преимущества и отрицательные моменты конкретного протеза в каждом случае.

Рассмотрим основные виды протезов.

 Жесткие и полужесткие протезы крайне просты по своей конструкции, не имеют движущихся частей и, в связи с этим, очень надежны. Они способны обеспечить хорошую осевую ригидность полового члена, достаточную для коитуса в большинстве случаев. Существенным их недостатком является необходимость маскировать эрекцию во время повседневной жизни. Кроме того, некоторые пары отмечают излишнюю жесткость этих протезов, не свойственную нормальному половому члену во время эрекции. При наличии нарушения мочеиспускания, например, вследствие  гиперплазии простаты, имплантация жестких протезов  может усугубить ситуацию. Этот тип протезов очень редко применяются в настоящее время, в основном – у пациентов, с ограниченной двигательной активностью рук. Их примером могут служить протезы Virilis I и II (Subrini, Франция).  Значительно более распространены, так называемые, пластические протезы. Эти изделия представляют собой стержни, имеющие многослойное строение. Они выполненные из высокопрочного и, в тоже время, эластичного синтетического материала. Но особые свойства им придает сердечник, основой которого является металлическая проволока (у изделий Mentor –серебряная, у AMS – из специального сплава). Такое строение позволяет протезу сохранять приданную ему форму, что облегчает его маскировку. Примерами пластических протезов являются AMS Malleable 600M™ / 650M™ и Mentor Acu-Forma (Рис.1)

Рисунок 1 .  Mentor Acu-form.

Эволюция  протезов полового члена происходила в стремлении максимально приблизиться  к нормальной физиологии эрекции, которую, в самом общем виде, можно рассматривать как гидравлический процесс. Однако создание протезов с переменной жесткостью представляло собой довольно непростую техническую задачу. Её сложность определялась высочайшими требованиями к надежности механизма, а также необходимостью разработки очень простой и эффективной системы управления протезом, доступной любому пациенту. Наиболее простым представителем, так называемых, надувных протезов можно считать однокомпонентный надувной протез. Это устройство представляет собой компромисс между многокомпонентными  надувными протезами и полужесткими протезами. Недостатком таких протезов является трудность в манипуляции ими. Они не обеспечивают качество эрекции жестких протезов и, в тоже время, значительно более жесткие в расслабленном состоянии по сравнению с многокомпонентными надувными протезами.  Кроме того, в силу особенности  производства, имеется ограниченный набор размеров, что становится  проблемой в случае нестандартной длины полового члена. Этот тип протезов применяется в настоящее время крайне редко.

 Значительно более распространены многокомпонентные  надувные протезы. Они могут быть двух- или трехкомпонентными. Принцип их функционирования заключается в механическом перемещении жидкости (которая обычно представляет собой стерильный физиологический раствор) из резервуара (когда протез находится в мягком состоянии) в эластичные полые стержни, имплантируемые в кавернозные тела полового члена (что приводит к возникновению эрекции пениса). Этот процесс контролируется специальной помпой, помещаемой в мошонку для обеспечения возможности ручной манипуляции. В двухкомпонентных системах стержни и резервуар для хранения жидкости представляют собой единое целое, тогда как  в трехкомпонентных  системах они разделены друг от друга. При этом резервуар с жидкостью помещается в пространство перед мочевым пузырем. Считается, что двухкомпонентные протезы за счет меньших размеров менее подвержены риску перипротезной инфекции, а также более надежны, так как имеют меньшее количество соединений. В тоже время трехкомпонентные системы обеспечивают более физиологичную и качественную эрекцию и более мягкие в расслабленном состоянии. Представителем двухкомпонентных протезов являются протезы AMS Ambicor®. Трехкомпонентными протезами являются, в частности, модели AMS 700 CX™ / CXM™ (Рис 2.) и Mentor Alpha Ia (Рис.3).

                

Рисунок 2 .  AMS 700 CX                          Рисунок 3   Mentor Alpha - 1

 

Как было отмечено, эндофалопротезы  последнего поколения представляют собой высокотехнологичные изделия. Например, цилиндры всей серии протезов AMS 700 имеют трехслойное строение, где внутренний и наружный слои изготовлены из высокопрочного полимера – парилена (рис 4 ).

 

Рисунок 4 Строение цилиндра протеза AMS 700.

Нижеприведенные рисунки иллюстрируют процесс перехода трехкомпонентного протеза (а вместе с ним – и полового члена) из расслабленного состояния в состояние эрекции.

 

 

Тип хирургического вмешательства, применяемый для имплантации протеза, обычно зависит от опыта хирурга и вида имплантируемого протеза.  Основные хирургические доступы -  промежностный, пеноскротальный, подлонный и на протяжении пениса. Каждый метод имеет свой достоинства и недостатки. Однако во всех случаях ключевым моментом для успешной имплантации протеза является правильный подбор его размера  относительно размера полового члена.  Максимально строгие меры применяются для обеспечения профилактики инфекции. Они включают антибактериальную терапию  до операции, во время и после операции, использование в операционной воздушных бактериальных фильтров. Такие строгие меры в отношении профилактики инфекции обусловлены высокой вероятностью развития раневой инфекции при имплантации чужеродных тканей в организм. В наиболее тяжелых случаях требуется извлечение протеза. Фактически, материальные затраты и усилия, направленные на лечение перипротезной инфекции часто значительно выше, чем при самой имплантации протеза.

Среди других осложнений, связанных с имплантацией протеза пениса, можно назвать: перфорацию белочной оболочки кавернозных тел, миграцию стержней протеза с развитием деформации пениса, появление аневризмы стержней протеза, нарушение герметичности гидравлической системы протеза, перелом проволочного основания протеза, потерю жесткости протеза, эрозию   резервуара, спонтанное надувание стержней протеза или напротив – их сдувание, миграцию резервуаров.

Несмотря на редкость указанных осложнений, их появление крайне нежелательно, поскольку в случае поломки механизма протеза доступ к нему для ремонта означает повторное хирургическое вмешательство. Что бы максимально снизить ущерб в случае поломки протеза, фирмы – производители, как правило, снабжают их пожизненной гарантией и, в случае необходимости, проводят их замену бесплатно.

Какое же место занимает сегодня протезирование полового члена в лечении эректильной дисфункции?  Имеющиеся статистические данные позволяют достаточно точно ответить на этот вопрос. Например, признанный авторитет в этой области F. Montorsi отмечает, что в настоящий момент в Италии имеется около трех миллионов мужчин, страдающих нарушением эрекции. Только 30 % (900.000  чел.) из них обращаются за медицинской помощью, при этом у 20% (180.000 чел.) отсутствует эффект от терапии и им показано протезирование полового члена. Из кандидатов на операцию около 50 % (90.000 чел) имеют возможность оплатить лечение, но только  510  мужчинам действительно произведена имплантация протеза. В связи с последним фактом следует отметить, что имплантация протеза пениса для ряда пациентов представляется как операция, способная, в определенной степени,  ограничить их повседневную активность. Поэтому решение об оперативном вмешательстве далеко не всегда является простым для таких больных. 

Приведенные выше статистические данные вполне закономерны и отражают общую тенденцию в лечении эректильной дисфункции на сегодняшний день. Современная медицина движется по пути поиска наименее инвазивных и более безопасных методов лечения.  Эти тенденции нашли отражение в руководстве Европейской урологической Ассоциации по лечению эректильной дисфункции, согласно которому выделяется три линии лечебных мероприятий. К первой линии относится терапия препаратами, принимаемые в таблетках (блокаторы ФДЭ-5,  агонисты допамина), психотерапия, использование вакуумных устройств (Рис. 5). В случае неэффективности указанных средств следующим, более инвазивным, вариантом лечения является использование вазоактивных препаратов (чаще – простагландина Е1), вводимых интракавернозно (Рис. 6) или интрауретрально (Рис. 7).

Рисунок 5. Вакуумный эректор.

 

Рисунок 6. Интракавернозное введение вазоактивного препарата.

Рисунок 7. Интрауретральное введение ПГЕ1 (MUSE).

 

Интракавернозное протезирование является исключительным методом лечения, предлагаемым больному при неэффективности первых двух. Однако не только неэффективность консервативной терапии может служить показанием к имплантации протеза. Дело в том, что, несмотря на революционные изменения в возможности коррекции эректильной дисфункции, произошедшие с появлением препаратов- блокаторов ФДЭ – 5 (Виагра, Левитра, Сиалис), проблема излечения больного так и не решена. Действие указанных препаратов носит симптоматический, временный характер, что приемлемо не всеми пациентами. То же самое справедливо в отношении препаратов – агонистов апоморфина и, применяемых эндокавернозно, вазоактивных средств. С этой точки зрения эндофалопротезы имеют неоспоримое преимущество – правильно имплантированный протез может навсегда решить проблему эректильной дисфункции у конкретного больного.

Тем не менее, резкое сокращение количества имплантаций протезов полового члена во всем мире с появлением таблетированных стимуляторов эрекции остается фактом, который очевиден для врачей и не может игнорироваться фирмами – производителями протезов. В связи с этим, последние принимают меры, направленные на улучшение качества протезов, пытаясь уменьшить риск, связанный с имплантацией протеза, сделав, таким образом,  идею их применения более привлекательной для врачей и пациентов.   

Так, фирма AMS разработала специальное антибактериальное покрытие для  протезов - InhibiZone (миноциклина гидрохлорид и рифампицин). Это покрытие, по утверждению разработчиков, способно подавлять рост бактерий на поверхности протеза и в окружающих тканях, значительно снижая риск перипротезной инфекции.  Другой технической новацией фирмы AMS являются надувные протезы серии Ultrex, способные увеличивать размеры стержней, как в ширину, так и в длину, что приближает их к  нормальной физиологии эрекции. Фирма Mentor представила на рынок технологию Lock-out ™, позволяющую избежать самопроизвольного неконтролируемого надувания протеза. Другая новинка этой корпорации –  серия протезов  Titan – имеющих специальное гидрофильное внешнее покрытие, облегчающее их имплантацию. Однако, эти предложения - лишь попытки улучшить уже существующие модели.   Более интересны разработки других фирм. Например , Timm Medical Technologies предложила протез новой конструкции - Dura II.(Рис 8).

Рисунок 8. Dura-II.

В основе механизма этого протеза лежит принцип взаимодействия внутри цепочки сегментов, соединяющихся друг с другом посредством «суставов». Вместе эти сегменты удерживаются проволочным стержнем, а также пружинами, расположенными с обоих концов стержня. Эти сегменты могут принимать фиксированные положения, благодаря чему можно придать протезу различную кривизну. Разработчики считают, что такая конструкция протеза обеспечивает достаточную жесткость и легкий переход в расслабленное состояние. Протез прост в обращении и обладает всеми преимуществами однокомпонентных систем.

 

  

   

 

Рисунок 9. Механизм протеза Dura – II.

 

Другой интересный подход к разработке протезов полового члена можно проследить на примере эволюции протезов серии Virilis (Subrini, Франция). Последняя модификация этих силиконовых протезов имеет название Virilis Soft. Конструкторы существенно уменьшили толщину стержней протеза, что сделало их более мягкими. При имплантации таких протезов требуется лишь частичная дилятация кавернозных тел, при этом сохраняется часть кавернозной ткани по периферии стержня. Это обеспечивает с одной стороны, более натуральную консистенцию полового члена при «эрекции», с другой – устраняет проблему «холодного полового члена». Кровенаполнение оставшейся  кавернозной ткани, дополняет жесткость протеза, обеспечивая достаточную аксиальную ригидность полового члена.

Наконец, принципиально новый принцип функционирования протеза полового члена предлагает фирма Impetus (Израиль). Основу протеза составляют сегменты из специального материала, способные выстраиваться в продольном направлении, формируя жесткий каркас под действием магнитного поля. Эта структура сохраняется достаточно долгое время для осуществления полового акта. Протез еще не вышел в серийное производство и нуждается в изучении.

Таким образом, подводя итог, можно заключить, что на сегодняшний день, несмотря на существенные успехи, достигнутые в области фармакотерапии эректильной дисфункции, для определенной группы пациентов имплантация протеза полового члена представляется единственным возможным способом вернуть их к активной половой жизни. В связи с этим исследования в области создания более совершенных и безопасных протезов полового члена должны быть продолжены.    

 

---

В нашей клинике мы проводим комплексное обследование и лечение больных с эректильной дисфункцией. В частности - имплантацию различных видов протезов полового члена.